近端大血管重度狭窄基础上闭塞导致近端栓塞两例

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第五期

作者 | 刘恋、莫大鹏、赵永娜、高玉峰、牟子樟

首都医科大学附属北京天坛医院 

近心端大血管重度狭窄基础上发生的急性血栓远端栓塞是导致颅内大血管闭塞的重要机制之一。本文介绍两例由于该机制导致的颅内急性大血管闭塞的患者。

病例一

男性，65岁，突发言语不能右侧肢体无力3小时入急诊。既往高血压，窦性心动过速，心电图有房颤，既往未服用任何抗栓药，嗜睡，不完全混合失语，右侧肢体力量2级，左侧5级，nih17分。在我院行核磁共振，提示左侧颈内动脉显影不良，并有左侧大脑中动脉分布区梗死灶。

与家属充分沟通后，决定行急诊动脉血管开通。过程如下：

1. 局部麻醉下行左侧颈动脉C1段支架置入，解除近端血管狭窄，为远端闭塞病变打通入路。

图1 

A、B：患者术前DWI显示右侧额颞叶急性梗死灶出现。患者在局麻下行左侧颈总动脉支架置入术，经8F导引导管，2.0*20mm小球囊预扩张，Spider保护伞保护下行，4.5*30mm球囊预扩张后，置入9*40mm Wallstent支架一枚，为开通颅内血管打通入路。

A：支架置入前C1段极重度狭窄；

B：支架置入前颅内动脉正位造影； 

C：支架置入后狭窄解除。

2. 患者躁动配合不佳，遂全麻，然后行右侧大脑中动脉取栓术。虽然患者开始即配合不佳，但未行全麻，这是考虑到以下几点原因：首先，颈动脉支架属于外周支架，对患者配合度要求不高；其次，全麻一定会有一定时间延误，本次全麻耗时约30分钟，在全麻前迅速打开颈动脉，可以增加前动脉血流并间接增加其向大脑中动脉的代偿血流，一定程度上暂时缓解大脑中动脉血流匮乏，为大脑中动脉开通争取时间；再次，颅内操作对患者配合度高，患者活动频繁有可能会增加潜在的血管损伤机会。

图2 

C1段支架成功后，全麻。改用6F导引导管，通过Wallstent支架进入C1段远端，应用Solitaire支架进行取栓治疗。

A：取栓前正位造影； 

B：Solitaire 4*20mm置入后造影；

C：等待10分钟后取栓，一次即成功。大脑中动脉下干未破裂动脉瘤暂时未予以处理。欣维宁微量泵泵入，防止颈动脉支架血栓形成。

术后次日复查的头颅CTA，显示血管通畅良好。平扫头颅CT未见出血。

图3

图4

患者手术后一周查体：不全混合型失语，右上肢肌力4-级，下肢肌力3级，右侧肌张力高，腱反射++。

病例二

女性，78岁，因意识丧失3小时40分钟入我院急诊，既往2天前曾发生右小脑梗死，高血压及糖尿病病史，nih21分，浅昏迷。左侧瞳孔扩大，d=5mm，无光反应，右侧瞳孔正常。右侧肢体被动肌力1-2级。与家属沟通后，手术过程如下：

1. 患者躁动，且有舌后坠，遂全身麻醉并气管插管。先行全脑动脉造影检查，通过造影判断，患者发病机制为左侧椎动脉开口部位重度狭窄合并血栓形成，然后血栓脱落至基底动脉导致发病。

2. 患者左侧椎动脉开口部位重度狭窄，首先应用3*20mm的小球囊扩张椎动脉开口，方便6F导引导管通过，球囊扩张完之后，压力去除，但球囊不要完全抽瘪。球囊和导引导管一同进入椎动脉。这样做可以增加导管跟进性，减少导管的薄壁对椎动脉开口斑块的刺激。另外，导引导管进入椎动脉时需要反复转动导引导管头端在椎动脉内行进，不能蛮力推送，防止导管壁将脆弱的椎动脉内皮破坏。

图5 

A、B：患者DWI提示右侧小脑，左侧桥脑和双侧丘脑新发梗死灶；

C：右侧椎动脉开口重度狭窄；

D：基底动脉内可见血栓，双侧大脑后动脉显影不良；

E：3*20mm球囊扩张椎动脉开口便于6F导引导管进入；

F：Solitaire支架释放后，显示右侧大脑后动脉有血流通过；

G：一次取栓后，血管再通，基底动脉显影良好；

H：椎动脉开口部位支架成型；

I：患者的发病机制。

3. 将导引导管头端置于椎动脉V2段远端后，应用4*20mm Solitaire进行取栓。一次即成功。

4. 取栓结束后，应用4*15mm椎动脉 Express-SD支架进行椎动脉开口成型。欣维宁微量泵泵入，防止血栓形成。

术后一周查体：神清语利，右侧肢体4级，左侧肌力5级。余无特殊。

总结

1. 近端大血管狭窄合并血栓形成是急性脑卒中发生的重要机制之一。应该说，如果进行定期的颅外段颈动脉和椎动脉超声体检，以及规范的抗血小板治疗或者必要的预防性介入干预，这种悲剧可能避免。而当栓塞发生后，无论亡羊补牢的急诊血管再通多么及时和成功，都可能会遗留有不同程度的后遗症。

2. 两例患者的治疗方式有区别。病例一为顺行开通，即先开通颈动脉C1段并置入支架后再处理大脑中动脉的栓塞，病例二为逆行开通，即先治疗远端栓塞再处理近端V1狭窄。原因如下：颈动脉较为粗大，近端血栓负荷量大，先放置支架可以打通入路，同时能够稳定近端狭窄的斑块和血栓防止其脱落远端，而椎动脉较为细小，一旦先处理近端狭窄，则导引导管通过支架会非常困难，且由于椎动脉斑块一般非常稳定，脱落可能性比较小，所以一般先处理远端栓塞病变后再处理近端。

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